美国医院账单里藏着一道「减免门」：多数医院都提供免费或打折医疗，很多人却到被催债都没申请过

一张本不该付的账单

在美国住过一次急诊、做过一次手术的家庭，多半有这样的经历：保险结算完，过几周信箱里来一张医院账单，金额几千到几万美元不等，写着「Amount Due」。很多人的第一反应是想办法凑钱、分期，或者干脆放着不管，直到催收公司的电话打来。

很少有人知道，这张账单很可能可以打折，甚至一笔勾销。据 KFF Health News 与非营利新闻机构 Tradeoffs 的调查报道，美国大多数医院都设有「财务援助」（financial assistance），也叫「慈善医疗」（charity care）：对收入很低或医疗账单特别高的病人，提供免费或打折的治疗。但调查也显示，许多病人根本不知道有这回事；知道的人又常被复杂的申请表挡在门外——医院往往要求交银行对账单、工资单、报税表甚至离婚文件，还要亲自送、邮寄或传真。斯坦福大学研究医疗债的经济学家 Neale Mahoney 的评价很直接：医院「没把这件事做得容易」。

结果是大量本不该付的钱被收走了。报道援引的一项分析估计，美国医院和医疗系统一年里向病人开出了至少20亿美元很可能本不该由病人承担的账单。

医院为什么要「做慈善」

这背后是美国医疗体系里一笔不太被讨论的交换。全美约一半医院是非营利机构，依法免缴大部分所得税、销售税和房产税。据 KFF 估计，2020年非营利医院因此省下约240亿美元税款。作为交换，联邦《平价医疗法案》（ACA）规定：非营利医院在把病人告上法庭、把债务卖给催收公司或上报信用记录之前，必须先「合理努力」查明病人是否符合援助条件。这条规定2016年起生效。

各医院对此投入差别极大。研究显示，医院花在财务援助上的钱，从不到年支出的1%到超过7%都有。营利性医院和公立医院不受这条联邦规定约束，也不必公开催债前做了哪些筛查。

从「你来申请」到「我替你查」

近几年，越来越多州和医院开始尝试一种叫「推定资格」（presumptive eligibility）的做法：不等病人申请，医院主动用公开记录、病人以往提供过的资料，或信用机构的数据，判断谁符合条件，直接减免。例如病人住在高贫困率的邮编区、或登记的是无固定住址，就可能被直接认定符合资格。

据 RTI International 对联邦数据的分析，ACA 新规实施第一年，约70%的免税医院表示会主动筛查、减免账单；到2022年，这个比例接近90%。不过多数州仍由医院自己决定谁能「免申请」，标准往往埋在长篇政策文件里——一家大型天主教医疗系统旗下的13家医院，只写了会筛查「未付余额足够高」的病人。

目前有六个州立法强制医院对部分病人实行推定资格：加州、特拉华、伊利诺伊、马里兰、北卡罗来纳和俄勒冈。俄勒冈的数据最能说明效果：2024年起医院必须筛查欠款超过500美元的病人以及所有 Medicaid 和无保险病人，2025年在首批公开数据的26家医院里，约八成获得减免的病人从没填过申请表。

加州的规则比多数州宽

加州的这套制度叫《医院公平定价法》（Hospital Fair Pricing Act），由州医疗保健获取与信息部（HCAI）的「医院公平收费项目」负责执法。根据 HCAI 公布的条文，几次修法后，几个关键点是：

• 收入门槛提高到联邦贫困线的400%（AB 1020，原为350%），在这条线以下的病人可申请免费或打折治疗；
• 自2025年1月1日起，判定资格时不再考虑存款等金融资产，只看收入；医院不得设定申请截止日，不得因医疗欠款对病人的房产设置留置权或强制出售，也不得向信用机构报告（AB 2297、SB 1061）；
• 没有报税表或工资单的，医院也可以接受其他收入证明；
• 首次账单寄出满180天之前，医院不得起诉病人；病人180天未回应或已被判定不符合资格之前，医院也不得把这笔债卖给催收方；
• 2027年7月1日起，医院必须主动做财务援助筛查和推定资格认定（AB 1312），不能只等病人来申请。

加州和俄勒冈还禁止医院把病人的「还款意愿」（propensity to pay）纳入判断——也就是说，不能因为一个人一向按时付账，就专门向他催收，而忽略他的收入其实够资格。

为什么这件事和华人家庭特别有关

华人家庭对「欠账」普遍有一种近乎本能的抗拒：账单来了就付，付不起就借，很少有人会想到去问一句「我能不能申请减免」。在很多华人的经验里，打折是要「托关系」的，主动去要，好像是在占便宜。但在美国医疗体系里，这是写进法律的权利，医院用税收优惠换来的义务，申请它和申请退税没有本质区别。

几类人尤其值得留意：刚落地、收入还没上来的新移民家庭；只在中国或海外有资产、在美收入不高的退休父母——加州现在只看收入、不看存款，这一条对他们意义很大；保险自付额高、一次手术就掏空积蓄的中产家庭——报道也提到，有保险、中等收入的病人，账单占收入比例过高时，有时也能拿到折扣。

另一个常见的顾虑是身份。加州公平定价法的资格看的是家庭收入与人数；每家医院的申请表要求不同，对身份或材料有疑虑的家庭，应先读清楚医院公布的政策原文，必要时咨询专业人士。

该怎么做

收到医院账单、觉得负担不了时，与其先凑钱，不如先做三件事：

1. 打医院账单上的客服电话，直接问有没有「financial assistance」或「charity care」，索取申请表；
2. 在 HCAI 网站的「Policy Lookup」查这家医院的慈善医疗与折扣政策原文；
3. 申请被拒、或认为医院违规催收，可以向 HCAI 的医院公平收费项目投诉，投诉表有多种语言版本。

这套制度最大的问题，从来不是钱不够，而是知道的人不够。对一个以「不欠人」为美德的群体来说，学会开口问一句，也许是融入美国最划算的一课。